Test modulo 2 - Comune di Acqui Terme

Il sottoscritto *

Nome

Cognome

Nato a *

Data di nascita *//

Codice Fiscale *

In qualità di *

Ragione sociale *

Specificare ruolo (Titolare, Legale rappresentante) *

Con sede in via / piazza *

Numero civico *

Con residenza in via / piazza *

Numero civico *

P. IVA *

Telefono *

Email *

PEC *

PEC

VISIONATA l'area verde sita in via / piazza *

COSÌ DESCRITTA *

con la presente rivolge istanza per la SPONSORIZZAZIONE E MANUTENZIONE DELL’AREA SOPRA DESCRITTA

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti, come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, ai sensi dell’art. 75 dello stesso decreto, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera,

DICHIARA

IN MERITO ALLA CAPACITÀ GIURIDICA

Di possedere cittadinanza: *

Italiana
in uno Stato appartenente all'Unione Europea diverso dall'Italia

Indicare lo Stato dove si ha cittadinanza *

1 *

Di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art.80 del Dlg. N°50/2016 e smi né in alcuna altra disposizione legislativa e regolamentare;

2 *

Che non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.444 del Codice di Procedura Penale per reati che incidono sulla sua/loro affidabilità morale e professionale;

3 *

Che l’impresa non è soggetta alla sanzione interdittiva del divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione ai sensi del D.Lgs. 231/2001;

4 *

L’inesistenza di cause ostative di cui al D.Lgs. 159/2011 e smi (norme antimafia);

5 *

Che la presente Ditta risulta iscritta al Registro Unico delle Imprese c/o la Camera di Commercio Industria Artigianato ed Agricoltura

Camera di commercio di *

Numero *

Codice attività *

Caricare iscrizione alla Camera di Commercio *

Caricare DURC in corso di validità *

6 *

L'inesistenza di procedure concorsuali o fallimentari;

7 *

di non avere vertenze legali in corso con il Comune di Acqui Terme;

8 *

di non aver ricevuto, nei rapporti contrattuali con il Comune di Acqui Terme, domanda di risoluzione per grave inadempimento;

Scegliere una delle due opzioni: *

Che incaricherà la seguente Ditta ad eseguire i lavori
Di impegnarsi ad eseguire direttamente gli interventi di cui sopra e pertanto di attestare il possesso dei relativi requisiti tecnici organizzativi di cui al D.Lgs. 50/2016 e smi;

Indicare la Ditta *

Iscritta alla camera di commercio di *

al numero *

Codice attività *

Caricare Carta identità del titolare della Ditta esecutrice *

Caricare Iscrizione Camera di Commercio della ditta esecutrice *

Caricare DURC in corso di validità della ditta esecutrice *

9 *

La sussistenza dei requisiti soggettivi di ordine generale prescritti dalla vigente normativa per la partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici;

10 *

Essere in possesso, ovvero stipulare entro 10 giorni dall’aggiudicazione, polizza d’assicurazione per danni a persone o cose che fossero prodotti durante l’esecuzione del contratto, con un importo minimo assicurato pari a 1.000.000,00 euro; nel caso in cui la proposta di sponsorizzazione preveda interventi di manutenzione straordinaria o comunque interventi strutturali, la polizza dovrà coprire anche i danni causati al Comune di Acqui Terme e l’importo assicurato sarà stabilito dagli Uffici in base all’importo della proposta stessa;

11 *

L’impegno ad assumere tutte le responsabilità e gli adempimenti inerenti e conseguenti al messaggio pubblicitario e alle relative autorizzazioni;

12 *

Che i lavori verranno realizzati seguendo tutte le norme in materia di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro ai sensi del D.Lgs. 81/2008 e che si provvederà a proprio carico ad espletare tutto il necessario al fine di ottemperare, anche dal punto di vista burocratico, a quanto richiesto dalle normative vigenti;

DICHIARA ALTRESI'

13 *

Di aver effettuato idoneo sopralluogo sull’area in oggetto della presente domanda ed essere consapevole dell’entità delle lavorazioni necessarie al suo mantenimento;

Di voler proporre per l'area scelta: *

LA SOLA MANUTENZIONE
DI VOLER APPORTARE LE SEGUENTI MIGLIORIE COME DA PROGETTO ALLEGATO;

Caricare progetto di miglioramento del verde con descrizione delle essenze, natura degli interventi *

14 *

Di impegnarsi ad effettuare la manutenzione e/o la valorizzazione dell’area per un periodo minimo di almeno due anni o, in alternativa, per anni:

Indicare il numero di anni, se superiori a due

Compilare questo campo solo se si desidera impegnarsi ad effettuare la manutenzione e/o valorizzazione dell'area per un periodo superiore ai 2 anni

15 *

Di impegnarsi, in caso di proroga della concessione o recesso (anche anticipato), a inviare comunicazione a mezzo pec;

16 *

Di escludere in modo tassativo le sponsorizzazioni riguardanti: propaganda di natura politica, sindacale, filosofica e religiosa, pubblicità diretta o collegata alla produzione di alcolici, tabacco, materiale pornografico, messaggi offensivi, incluse le espressioni di fanatismo, razzismo, odio o minaccia o qualsiasi altro caso ritenuto in contrasto con la legge o i regolamenti comunali, oppure inaccettabile per motivi di opportunità generale;

17 *

Di impegnarsi a sottoscrivere il contratto di sponsorizzazione nel termine che verrà indicato dall’Amministrazione Comunale nella lettera di comunicazione formale di aggiudicazione definitiva. Tutte le spese inerenti la stipula del contratto sono a carico del richiedente;

18 *

Di essere infine consapevole che nel caso si verificassero inadempienze o qualora l’area non venisse curata nelle migliori condizioni manutentive, il comune di Acqui Terme potrà intervenire con proprie maestranze o Ditte incaricate addebitando la relativa spesa allo sponsor ed inoltre sciogliere l’accordo con la rimozione dell’impianto pubblicitario senza che alla parte sia dovuto alcun indennizzo;

19 *

Di essere a conoscenza che la dimensione massima consentita degli impianti pubblicitari nelle aree verdi del centro della città non può superare i cm 50x70 e non più di due esemplari per ciascuna area. In area extraurbana fuori dal centro abitato la massima dimensione della cartellonistica sarà cm 80x120 e non più di due esemplari;

20 *

Di impegnarsi a seguire le indicazioni di massima sull’inserimento di nuove essenze fornite dall’agronomo incaricato dal Comune di Acqui al fine di mantenere omogeneità del verde all’interno del territorio comunale;

Carta di identità del richiedente *

Carta di identità del titolare della ditta richiedente *

Programma manutentivo con indicazione delle tempistiche e della durata del periodo *

Disegno indicativo dell’impianto informativo che verrà installato con indicazioni sul suo fissaggio a terra, i materiali utilizzati, la grafica ed i testi inseriti *

Accettazione GDPR *

Il sottoscritto dichiara inoltre di aver preso visione dell'informativa ai sensi dell'art. 13 - 14 Regolamento UE 679/2016 per la protezione dei dati personali (GDPR) trattati anche online. Privacy Policy